진단서 보험사기 사건에서 확인해야 할 의료인 공모와 환자의 인식

병원에서 발급한 진단서라고 해서 환자의 책임이 자동으로 정해지는 것은 아닙니다

안녕하세요. 오창훈 형사전문변호사입니다.

보험사기 사건에서는 진단서나 입·퇴원확인서, 진료비 영수증 등을 보험사에 제출하여 보험금을 지급받은 사실이 중요한 자료가 됩니다. 이후 수사기관이 실제 치료 필요성이나 입원내용에 문제가 있었다고 판단하면 해당 의료기관뿐 아니라 보험금을 청구한 환자까지 조사하는 경우가 있습니다.

그러나 의료기관이 작성한 자료에 문제가 있다는 사실과 환자가 그 사실을 알고 있었다는 것은 별개의 문제입니다. 의료인의 판단을 믿고 정상적인 진료를 받은 환자와 보험금을 받기 위해 의료인과 사전에 허위 진료내용을 협의한 환자를 동일하게 평가할 수는 없습니다.

따라서 진단서 보험사기 사건에서는 의료기관의 진료행위뿐 아니라 개별 환자가 무엇을 알고 어떤 의도로 보험금을 청구했는지를 구체적으로 확인해야 합니다.

먼저 진단서와 실제 진료·입원 내용이 어떻게 다른지 확인해야 합니다

수사기관이 진단서나 입원자료를 문제 삼고 있다면 막연히 '허위 진단서'라는 표현으로 사건을 정리하기보다 구체적으로 어느 부분이 실제와 다르다고 보는지를 확인해야 합니다.

문제가 되는 기재내용을 특정한 다음 해당 내용을 의료인이 작성한 것인지, 환자가 직접 사실과 다른 내용을 제공한 것인지, 환자가 그 내용을 실제로 알고 있었는지를 단계적으로 확인할 필요가 있습니다.

의료인과 환자의 공모는 구체적인 의사연락을 살펴봐야 합니다

의료인과 환자가 함께 보험사기 혐의를 받는 사건에서는 양측이 보험금을 편취하기로 공모했는지가 중요한 쟁점이 될 수 있습니다.

반드시 명시적인 합의서가 있어야만 공모관계가 문제되는 것은 아니므로 실제 진료 전후의 대화와 행동을 살펴봐야 합니다. 누가 먼저 보험금 청구를 제안했는지, 특정한 보험상품이나 지급조건에 관한 이야기가 있었는지, 실제보다 장기간 입원한 것처럼 처리하는 방법 등을 사전에 논의했는지가 확인 대상이 될 수 있습니다.

반대로 환자가 의료인의 진료와 입원 결정에 따라 치료를 받고 병원에서 발급해 준 서류를 보험사에 제출했을 뿐이라면 보험사기 계획을 알고 가담했다는 점이 어떤 자료로 뒷받침되는지를 확인해야 합니다.

따라서 의료기관이 여러 환자를 상대로 유사한 방식의 진료를 했다는 사정만으로 개별 환자의 공모 여부를 일률적으로 판단하기보다 각 환자별 연락과 진료·청구 과정을 구분해서 살펴봐야 합니다.

환자가 허위·과장 사실을 알고 있었는지가 중요합니다

환자에게 보험사기 책임을 묻기 위해서는 단순히 보험금을 지급받았다는 결과뿐 아니라 보험금을 청구할 당시 자신이 제출한 자료나 청구내용에 문제가 있다는 사실을 어떻게 인식하고 있었는지를 확인해야 합니다.

실제로 입원하지 않았는데 입원한 것으로 처리된 사실을 알고 있었는지, 병원을 자유롭게 오가면서도 계속 입원 중인 것으로 서류가 작성되는 것을 인식했는지, 실제 받지 않은 치료가 기록된 사실을 알았는지 등이 구체적인 쟁점이 될 수 있습니다.

또한 보험설계사나 병원 관계자로부터 어떤 설명을 들었는지, 보험금을 청구할 때 환자가 직접 작성한 내용은 무엇인지, 병원에서 발급받은 서류를 그대로 제출한 것인지도 확인할 필요가 있습니다.

결국 환자의 인식은 추상적으로 판단하기보다 진료 당시 행동과 의료진과의 대화, 보험금 청구 과정 등 객관적인 정황을 통해 살펴봐야 합니다.

반복적인 입원과 보험금 청구가 있다면 각각의 과정을 나누어 봐야 합니다

여러 차례 입원하고 반복적으로 보험금을 받은 사건에서는 전체 지급액이 크게 보이기 때문에 모든 진료와 청구가 하나의 보험사기처럼 다루어질 수 있습니다.

하지만 실제 수사와 재판에서는 각 입원 시기와 진단내용, 치료내역, 보험금 청구액을 구분하여 살펴볼 필요가 있습니다. 어떤 기간에는 실제 치료 필요성이 있었고 다른 기간이 문제되는 경우도 있을 수 있기 때문입니다.

특히 동일 의료기관을 반복적으로 이용한 이유, 병원을 선택하게 된 경위, 다른 환자나 보험설계사로부터 소개받았는지, 보험금 지급액을 미리 계산하고 입원기간을 정했다는 정황이 있는지도 확인 대상이 될 수 있습니다.

따라서 전체 보험금 액수만 보는 것이 아니라 각각의 진료와 청구가 어떠한 경위로 이루어졌는지를 시간순으로 정리하는 것이 중요합니다.

메신저·진료기록·보험금 내역을 서로 연결해서 확인해야 합니다

진단서 보험사기 사건에서는 의료기록뿐 아니라 휴대전화와 금융자료 등 다양한 자료가 함께 수집될 수 있습니다.

병원 관계자와 주고받은 문자나 메신저가 있다면 단순 예약이나 진료에 관한 대화인지, 보험금 지급조건과 허위·과장된 진료내용에 관한 대화인지 전체 맥락을 확인해야 합니다.

진료기록에서는 실제 진료일과 처치내용을 확인하고, 보험자료에서는 어떤 진단서와 확인서를 제출해 얼마를 지급받았는지를 정리할 수 있습니다. 필요하다면 카드사용내역이나 위치기록 등과 입원기록이 서로 일치하는지도 확인할 수 있습니다.

이러한 객관자료를 날짜별로 연결하면 의료인의 행위와 환자의 행동, 보험금 청구 사이에 어떠한 관계가 있었는지를 보다 구체적으로 파악할 수 있습니다.

자주 묻는 질문

수사와 재판에서는 진료부터 보험금 지급까지 시간순으로 정리해야 합니다

진단서 보험사기 사건에서는 보험금을 지급받았다는 결과만 보는 것이 아니라 환자가 병원을 방문한 시점부터 실제 진료와 입원, 진단서 발급, 보험금 청구와 지급까지의 과정을 시간순으로 정리할 필요가 있습니다. 특히 의료기관의 행위와 개별 환자의 인식을 구분하지 않으면 의료인의 문제를 환자가 알고 가담한 것인지 판단하기 어려울 수 있습니다.

오창훈 형사전문변호사인 저는 진단서 보험사기 사건에서 진료기록과 입원자료, 보험금 청구내역, 의료진과의 연락내용 등을 검토하여 실제 진료와 서류의 차이를 확인하고 의료인과 환자 사이의 공모 여부와 환자의 구체적인 인식을 구분하여 살펴보고 있습니다. 여러 환자가 함께 수사를 받는 사건일수록 개별 환자별 진료와 보험금 청구 과정을 별도로 정리하는 것이 중요합니다.

광고책임변호사: 오창훈 변호사