병원 진료기록 제출 사건에서 먼저 점검해야 할 진단서와 상세 의무기록의 차이

핵심 요약

폭행·상해·교통사고 등에서 병원 진료자료가 증거로 제출되었다면 진단서에 적힌 진단명과 치료기간만 확인해서는 부족할 수 있습니다. 진단서는 진단 결과를 확인하는 자료인 반면 상세 의무기록에는 내원경위, 환자가 의료진에게 설명한 내용, 증상, 검사결과와 실제 치료과정 등이 보다 구체적으로 기록될 수 있으므로 두 자료를 함께 비교하여 사건과 상해 사이의 관계를 확인할 필요가 있습니다.

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진단서와 상세 의무기록은 담고 있는 정보가 다릅니다

폭행이나 상해 사건이 발생하면 피해자가 병원을 방문한 뒤 진단서를 발급받아 경찰에 제출하는 경우가 많습니다.

교통사고나 업무상과실치상 등 사람의 신체 피해가 쟁점이 되는 사건에서도 병원에서 작성된 자료가 중요한 증거로 제출될 수 있습니다.

이때 진단서와 병원에 보관된 상세 의무기록은 같은 자료라고 생각하기 쉽지만 실제로 확인할 수 있는 내용에는 차이가 있습니다.

진단서에는 일반적으로 환자의 병명이나 임상적 추정, 발병 또는 상해와 관련된 사항, 향후 치료에 관한 의학적 판단 등 일정한 항목이 기재됩니다. 사건에서는 어떤 상해가 진단되었고 어느 정도 치료가 필요하다고 판단되었는지를 확인하는 자료가 될 수 있습니다.

반면 진료기록부 등 상세 의무기록에는 실제 내원 당시의 증상과 의료진에게 설명한 경위, 진찰 내용, 검사와 처치, 투약 및 이후 경과 등이 기록되어 있을 수 있습니다.

병원자료 확인 순서
진단서 확인 → 최초 내원일 확인 → 초진기록 확인 → 환자가 설명한 발생경위 확인 → 의사의 진찰소견 확인 → 영상·검사결과 확인 → 처치·투약 확인 → 후속 진료기록 확인 → 진단서 내용과 전체 기록 비교의 순서로 살펴볼 필요가 있습니다.

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상해 사건에서는 진단명뿐 아니라 최초 진료 당시 기록을 함께 봐야 합니다

진단서가 제출되었다고 해서 그 내용만으로 사건 당시의 모든 사실관계가 확인되는 것은 아닙니다.

형사사건에서는 실제 폭행이나 사고가 있었는지와 함께 그 행위로 인해 진단서에 기재된 상해가 발생했다고 볼 수 있는지도 문제될 수 있습니다.

따라서 사건 발생 후 언제 처음 병원에 갔는지, 최초 진료 당시 어느 부위의 통증을 호소했는지, 외관상 상처나 부종이 확인되었는지, X-ray·CT·MRI 등 검사에서 어떤 소견이 있었는지를 살펴볼 필요가 있습니다.

특히 초진기록에 기재된 사고경위나 증상은 이후 경찰 진술과 비교할 자료가 될 수 있습니다. 다만 의무기록에 적힌 사고경위가 환자의 설명을 그대로 기록한 것인지, 의료진이 독립적으로 확인한 의학적 소견인지는 구분해야 합니다.

기존에 같은 부위에 질환이나 치료 이력이 있었거나 사건과 병원 방문 사이에 상당한 시간 간격이 있다면 과거 진료기록과 사건 이후의 기록을 비교하여 증상이 언제부터 어떻게 나타났는지도 확인할 필요가 있습니다.

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오창훈 변호사의 대응방식, 진단서 한 장보다 진료과정을 시간순으로 확인합니다

안녕하세요, 형사전문변호사 오창훈입니다.

제가 병원 진료기록이 증거로 제출된 형사사건을 검토할 때는 진단서에 적힌 진단명이나 치료기간만으로 상해의 정도를 판단하지 않습니다.

사건이 발생한 시각과 최초 병원 방문시각부터 정리한 뒤 초진기록, 검사결과, 처치내용과 이후 진료과정을 순서대로 확인합니다.

예를 들어 진단서에는 특정 부위의 염좌와 일정한 치료기간이 기재되어 있더라도 실제 초진기록에는 어느 정도의 통증을 호소했는지, 객관적인 외상이 확인되었는지, 영상검사에서 특이소견이 있었는지 등이 별도로 기록되어 있을 수 있습니다.

수사와 재판에서 확인할 주요 자료
① 진단서 원본 또는 제출본
② 최초 내원 당시 초진기록
③ 진료기록부·경과기록 등 상세 의무기록
④ 응급실 기록이 있다면 응급진료기록
⑤ X-ray·CT·MRI 등 영상검사 결과
⑥ 혈액검사 등 관련 검사결과
⑦ 처방전·투약·주사·물리치료 기록
⑧ 입원·퇴원 기록과 수술기록
⑨ 사건 전 동일 부위의 과거 진료기록
⑩ 사건 직후 사진·CCTV 등 외부 증거자료

진단서와 상세 의무기록 사이에 표현상 차이가 있는 경우도 확인합니다. 진단서에 기재된 상해 부위가 초진 당시부터 일관되게 호소된 것인지, 이후 진료 과정에서 새롭게 추가된 증상인지 등을 시간순으로 비교할 필요가 있습니다.

검사결과와 실제 치료내용도 함께 봅니다. 진단명만 확인하면 치료의 실질적인 경과를 놓칠 수 있으므로 실제 몇 차례 내원했는지, 어떤 처치와 약물치료가 이루어졌는지 등을 살펴봐야 합니다.

또한 의무기록의 특정 문장을 그대로 의료진의 판단으로 해석해서는 안 됩니다. 환자가 “상대방에게 맞았다”고 말해 그 내용이 병력에 기록된 것인지, 의사가 진찰과 검사를 통해 확인한 객관적 소견인지 구분해야 합니다.

피의자 입장에서는 진단서가 제출되었다는 이유만으로 무조건 상해 자체를 부인하기보다 어떤 부분을 다투는 것인지 구체적으로 정리하는 것이 중요합니다. 폭행행위 자체인지, 상해 발생 여부인지, 행위와 진단된 상해 사이의 인과관계인지에 따라 확인해야 할 자료가 달라질 수 있습니다.

피해자 측에서도 진단서만 보관하기보다 초진기록과 검사자료, 실제 치료내역을 함께 확보해 두면 사건 직후 어떤 증상이 있었고 이후 어떤 치료가 이루어졌는지를 보다 구체적으로 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다.

대한변호사협회 공식 인증 형사전문변호사인 저는 진단서와 상세 의무기록, 검사결과 및 사건 당시의 CCTV·사진 등을 서로 대조하여 상해의 발생과 정도, 사건과 진단 결과 사이의 관계에서 수사와 재판상 확인해야 할 부분을 검토하고 있습니다.

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자주 묻는 질문

Q. 피해자가 진단서를 제출하면 상해죄가 바로 인정되나요?

진단서는 상해의 발생과 정도를 판단할 때 중요한 증거가 될 수 있지만 진단서가 있다는 사실만으로 모든 쟁점이 자동으로 인정되는 것은 아닙니다. 사건 당시 행위와 피해자의 증상, 최초 진료시점, 진찰·검사결과 및 다른 증거를 종합하여 구체적인 사실관계를 확인해야 합니다.

Q. 진단서만 있고 상세 의무기록이 없다면 추가로 확인할 필요가 있나요?

사건의 쟁점에 따라 상세 의무기록을 함께 확인할 필요가 있습니다. 초진기록에는 환자가 처음 호소한 증상과 발생경위, 의료진의 진찰내용 등이 기록되어 있을 수 있고 검사자료와 후속 진료기록을 통해 실제 치료경과도 확인할 수 있기 때문입니다. 다만 필요한 자료의 범위는 구체적인 사건과 쟁점에 맞추어 판단해야 합니다.

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참고자료

오창훈 변호사
대한변호사협회 공식 인증 형사전문변호사
서울대학교 및 서울대학교 대학원 졸업
제42회 사법시험 합격
現 법무법인(유한) 시그니처 변호사

법무법인(유한) 시그니처
서울시 서초구 서초대로 51길 11 더스타일빌딩 8층
상담 문의: 02-554-8587
야간·주말 긴급상담: 010-4312-8987

현재 폭행·상해·교통사고 등과 관련하여 병원 진료기록이 경찰이나 검찰, 법원에 제출된 사건이라면 진단서의 진단명과 치료기간만 확인하기보다 최초 내원 당시의 증상과 환자의 설명, 의료진의 진찰소견, 검사결과와 실제 치료과정을 상세 의무기록과 함께 살펴볼 필요가 있습니다. 저는 진단서와 진료기록, 검사자료 및 사건 당시의 객관적인 증거를 대조하여 상해의 발생과 정도, 사건과 진단 결과 사이의 관계에서 확인해야 할 쟁점을 검토하고 있습니다.

광고책임변호사: 오창훈 변호사